Suoliston funktionaalisista häiriöistä uusien artikkelien sarja

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30879252

• Format: Abstract

Adv

Ther

2019 Mar 16. doi: 10.1007/s12325-019-00924-7. [Epub ahead of print]

Bloating and Abdominal Distension: Clinical Approach and Management. Mari A^1,2,3, Abu Backer F¹, Mahamid M^2,3, Amara H², Carter D^4,5, Boltin D^6,5, Dickman R^7,8.

TIIVISTELMÄ, Abstract

 Funktionaaliset mahanpömpötykset ja suolen ( kivuliaat) venyttymät ilmavaivoista (FABD) ovat  tavallisia gastrointestinaalisia vaivoja ja niitä gastroenterologit ja  terveydenhoitoa tarjoavat  kohtaavat  päivittäin. Funktionaalinen  vatsanpömpötys on subjektiivinen olotila, johon tavallisti liittyy  objektiivisesti havaittava suolien laajentuma. FABD voidaan diagnostisoida  omana kokonaisuutenaan    tai päävaivana tai  se voi kattaa muitakin funktionaalisia mahasuolihäiriöitä kuten toiminnallista ummetusta, ärtyneen suolen oireyhtymää (IBS) tai toiminnallista dyspepsiaa.  FABD:n patogysiologiaa ei täysin ymmärretä.  On ehdotettu  taustalla oleviksi mekanismeiksi viskeraalista ( sisäelinten) yliherkkyyttä, käytöksellisesti indusoitunutta epänormaalia  vatsaseinämä- palleahermon- refleksejä, huonosti imeytyvien  sulavien hiilihydraattien vaikutusta  ja  mikrobiomin muuntumisia. Hoitoon kuuluu behavioristinen terpaia  elämäntapaohjeet), dieetti-interventiot,  mikrobiomin  modulaatio ja lääketerapia.   Tässä katsauksessa esitetään  nykytietoa FABD:n patofysiologiasta, arvioinnista ja hoidosta.

• Functional abdominal bloating and distension (FABD) are common gastrointestinal complaints, encountered on a daily basis by gastroenterologists and healthcare providers. Functional abdominal bloating is a subjective sensation that is commonly associated with an objective abdominal distension. FABD may be diagnosed as a single entity (the sole or cardinal complaint) or may overlap with other functional gastrointestinal disorders such as functional constipation, irritable bowel syndrome, and functional dyspepsia. The pathophysiology of FABD is not completely understood. Proposed underlying mechanisms include visceral hypersensitivity, behavioral induced abnormal abdominal wall-phrenic reflexes, the effect of poorly absorbed fermentable carbohydrates, and microbiome alterations. Management includes behavioral therapy, dietary interventions, microbiome modulation, and medical therapy. This review presents the current knowledge on the pathophysiology, evaluation, and management of FABD.

KEYWORDS:

Distension; Suolen ( kivulias) venyminen, laajeneminen, , mikä tunnetaan koliikkina, kipuna. 
Functional abdominal bloating;  Toiminnallinen mahanpömpötys
Functional constipation, toiminnallinen ummetus;
Functional dyspepsia;toiminnallinen  happovaiva, ruoansulatusvaiva
Irritable bowel syndrome, ärtyneen suolen oireyhtymä IBS.

PMID:

30879252

DOI:

10.1007/s12325-019-00924-7

 Määritelmä , Definition

 Vuonna Rooma-IV- työtiimi uudisti Rooma-III- diagnostiset kriteerit ja päivitti kliinisen arvion ja hoidon tähän  funktionaaliseen mahanpömpötykseen ja koliikkeja aiheuttavaan suolen epänormaaliin laajentumiseen.  Rooma-IV:n mukaan FABD:tä luonnehtii toistuvasti ilmenevät  subjektiiviset mahantäyteyden ja paineen oireet tai tunne mahaan jäävän kaasun  aiheuttamasta  pömpötyksestä ja suolten laajenemisesta ja objektiivisesti mitattavissa oleva lisääntyminen mahan ympärysmitassa. Pömpötys ja mahan ympärysmitan laajeneminen saattavat olla  orgaanisten  häiriöiden ilmenemismuotoja ja ne pitäisi diagnosoida ja hoitaa erikseen.  Tässä annetaan luettelo tavallisista  ei-funktionaalisista  etiologioista: 

keliakia,

haimantoimninnan vajaus,

mahalaukun lihasten hermojen  toiminnan heikkous   eli  gastropareesi, 

diabetes mellitus

kilpirauhasen alitoiminta,

skleroderma ( eräs sidekudostauti)

suoliston  krooninen idiopaattinen  pseudotukos,

ohutsuolen bakteeriston ylikasvu,

akuutti mahalaukun ja suolen tulehdus, 

mahalaukun pahanlaatuinen tauti, 

suoliston pahanlaatuinen tauti,

munasarjojen pahanlaatuinen tauti,  nestettä vatsaontelossa.

• In 2016, the Rome IV working team revised the Rome III diagnostic criteria and updated the clinical evaluation and treatment for functional abdominal bloating and distension (FABD) [1]. According to the Rome IV, FABD is characterized by (subjective) symptoms of recurrent abdominal fullness, pressure, or a sensation of trapped gas (bloating), and/or measurable (objective) increase in abdominal girth (distention) [1]. Bloating and distension may be the manifestations of organic disorders which should be diagnosed and treated separately. Common non-functional etiologies are listed in (Table 1).

1. Non- functional ethiologies. 
2. Celiac disease
3. Lactose, fructose, and other  carbohydrates intolerance
4. Pancreatic insufficience
5. Gastroparesis
6. Diabetes mellitus
7. Hypothyreoidosis
8. Scleroderma
9. Chronic idiopathic pseudo-obstruction
10. Small intestinal  bacterial overgrowth(SIBO)
11. Acute gastroenteritis
12. gastric malignancy
13. Bowel malignancy
14. Ovarian malignancyAscites 

Primääri FABD pitäisi diagnosoida omana kokonaisuutenaan (joko  yksittäisenä  oireena tai pääoireena), joka ei  kata  toisten  toiminnallisten mahasuolihäiriöiden (FGID) aluetta kuten  funktionaalista ummetusta (FC), ärtyneen suolen oireyhtymää (IBS) ja toiminnallista ruoansulatushäiriötä (FD). Rooma-IV- diagnostiset kriteerit  sallivat  lievän mahanaluekivun ja/tai  vähäisiä  suolistoliikkeiden poikkeavuuksia tähän diagnoosiin.  Lopuksi mainittakoon, että  oireilun alusta  pitäisi olla  kulunut aikaa vähintäin 6 kuukautta ja  vallitsevia oireita (pömpötystä ja suolten laajenemista)  pitäisi  olla esiintynyt viimeksi kuluneet  3 kuukautta.

• Primary FABD should be diagnosed as a single entity (the sole or cardinal complaint) that does not overlap with other functional gastrointestinal disorders (FGID) such as functional constipation (FC), irritable bowel syndrome (IBS), and functional dyspepsia (FD). However, Rome IV diagnostic criteria permit the coexistence of mild abdominal pain and/or minor bowel movement abnormalities. Finally, symptom onset should be at least 6 months before diagnosis and the predominant symptom (bloating or distention) should be present during the last 3 months [1]. 

 https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12325-019-00924-7#Fig1

 Epidemiologia, Epidemiology

 Mahan paisumista, pömpötystä on raportoitu 30% lla aikuisväestöstä ja IBS- potilailla sitä on melkein  jokaisella.   Kuitenkin vain noin puolella mahan pömpötystä kärsivistä  raportoidaan  mahan  objektiivista  laajentumista.   Lisäksi  mahanpömpötys on tavallisempaa IBS- potilailla ja  mahan laajeneminen tavallisempaa kroonisessa ummetuksessa.  Puhelinhaastttelussa todettiin  USA.ssa 165:lla  aikuisista viimeksi kuluneen kuukauden aikana olleen mahan paisumista ja suolten laajenemista.  Naiset miehiä useammin raportoivat mahan pömpötykssetä ( 19%  ,  ja vastaavasti 10.5 %) ja naisilla oli myös  useammin vakavia oireita ( 24% ja 13 %) . Muissa tutkimuksissa ei ole havaittu eri prevalensseja mahanpömpötyksessä  naisilla  ja miehillä ( 21% ja 19%)

• Bloating and distension have been reported by 30% of the adult general population and are almost universal among patients with IBS [2]. However only about half of the patients with bloating also report abdominal distension. In addition, bloating is more common among patients with IBS, and distension is more common in patients with chronic constipation [3]. A telephone survey reported a prevalence of 16% in US adults who were asked about bloating or distension during the last month [4]. Women were more likely than men to report bloating (19% vs 10.5%) and were more likely to have severe symptoms (24% vs 13%). However, other studies have not identified different prevalence rates of bloating by gender (21% and 19%) [3, 5].

Lisääntynyt suoliontelon sisältö,  Increased Intraluminal Content

 Suolen sisällä on  kaasua, ilmaa, vettä ja  ulosteeksi menevää materiaalia. Ilman ja kaasun määrä saattaa muodostua runsaaksi, kun nielee ilmaa ( aerophagia) ja mahdollisesti paksunsuolen tai ohutsuolen bakteerit tuottavat liikaa  kaasua. Ohuensuolen bakteerien ylikasvu (SIBO), kaasujen liian vähäinen absorboituminen ja runsaasti fermentoituvaa  huonostisulavaa ja imeytyvää hiilihydraattia   sisältävä ravinto saattavat jokainen  olla osatekijöitä. Kuitenkin  tuoreet tutkimukset ovat osoittaneet, että  IBS-potilaiden ja terveiden suoliston kaasupitoisuuksissa on olematon tai vain mitätön ero,  jos he käyttävät  samanlaiset määrät  fermentoituvia hiilihydraatteja.  Eräässä toisessa  uudella  mahan tietokonetomografia-metodilla tehdyssä tutkimuksessa ( Accarino et al)  ei havaittu muutoksia  mahan kokonaistilavuudessa  vaikean pömpötysjakson aikana  vertailtaessa  perustilanteeseen.   Sen takia  - mainittuihin tutkimuksiin perustuen-  on epätodennäköistä, että suolisto-ontelon sisällä oleva kaasu olisi  taustalla päämekanismina FABD- oireiden kehittymisessä.

• Intraluminal content includes gas, air, water, and fecal material. Air and gas may become abundant within the lumen through aerophagia and potentially from overproduction of gas by colonic or small intestine bacteria [6]. Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO), gas underabsorption, and diet high in fermentable, poorly digested and absorbed carbohydrates may all play a role [7]. However, recent studies have shown minimal, if any, differences in gas contents between IBS and healthy controls who consumed similar amounts of fermentable carbohydrates [8, 9]. In another study comparing gas contents using a novel abdominal CT method, Accarino et al. did not find any change in the total abdominal volume during episodes of severe bloating, compared to baseline [10]. Therefore, on the basis of the mentioned studies, excessive intraluminal gas is unlikely to be a major underlying mechanism for symptom generation in FABD.

Sisälmyksien yiiherkkyys, Visceral  Hypersensitivity

 Funktionaalista mahanpömpöty ja suolten laajentuma   voi olla alkuisin  suoliston herkkyyden  kasvamisesta epätavallisen  virinneessä  huomionkiinnityksessä suoliontelon sisältöön. 

 Tosiasiassa IBS- potilaat ovat  tavallista  valveutuneempia suolensa sisällön ja suoliston liikehdinnän suhteen ja saattavat kokea  normaalin tai hieman muuntuneen  suoliontelosisällön mahan pömpötyksenä. Malagelada et al. laajassa perusteellisessa  katsauksessa  käytti termiä  " tietoinen havainnoiminen"  selittäessääm  aivo-suoli-akselin osuutta  oireiden kehkeytymisessä ( mahan pömpötyksen tunteen  muodostumisessa) . Tämän  mallin mukaan sisälmysperäinen allodynia,  kivuliaisuus (jota on myös IBS-taudissa)  vastaa mahapömpötyksen kokemisesta, mitä tapahtuu  normaalista tai aivan  lievästi lisääntyneestä  suolistokaasusta  tai suolensisällöstä johtuen .

• Functional abdominal bloating and distension may originate from increased gut sensitivity and abnormally increased attention to intraluminal contents. In fact, patients with IBS have an increased awareness of their gut contents and motility, and may experience normal or slightly altered gut intraluminal content as bloating [11]. In their comprehensive review, Malagelada et al. used the term “conscious perception” to explain the role of the brain–gut axis in symptom generation (abdominal bloating). According to this model, visceral allodynia (seen also in IBS) is responsible for the bloating sensation that occurs in the presence of normal or only mildly increased amounts of intraluminal gas or other bowel content [12

Abdominofrenikaali dyssynergia,  maha-palleahermojen- yhteistoimintahäiriö. 

Abdomino Phrenic Dyssynergia

 Tämä käsite, joka kiteytettiin  Barcelona-ryhmässä, kuvaa FABD- potilaiden vastetta ateriaan. 

Ryhmän tutkimusten mukaan FABD- potilailla oli epätavallista lihasaktiivsuutta, jota luonnehti mahan etuseinämän  relaksoituminen  (rentoutuminen) ja pallean (diaphragma)  kontrahoituminen (supistuminen). Tällainen aktiivisuus tekee mahakaasuille  uudenlaisen jakautuman ja sen takia aiheuttaa  vatsan etuseinämän työntymisen eteenpäin.  mikä  on sitä  havaittavaa  suolen laajentumaa.  Tämä on päinvastaista kuin terveillä kontrollihenkilöillä, joilla tapahtuu aterian symisen yhteydessä  mahan etuseinämän supistuma ja pallean relaksaatio.  Tämän paradoksaalisen manööverin  syy FABD:ssä  ei ole täysin käsitettyä.  Se saattaa olla suhteessa  viskerosomaattisiin vasteisiin vaarattomille  suolensisäisille ärsykkeille, joissa  aivo-suoli-akseli on osallisena. Oli syy mikä tahansa niin abdomino-frenikaalinen dyssynergia edustaa uutta ja päämekanismia, joka pystynee  selittämään FABD- tapauksia.

• This term, coined by the Barcelona group, describes the response of patients with FABD to a meal. According to studies by the group, patients with FABD have an abnormal muscle activity characterized by anterior abdominal wall relaxation and diaphragm contraction. This activity redistributes abdominal gas, thereby causing an anterior wall protrusion and visible distension. This is in contrast to healthy controls who in response to a meal experience contraction of anterior abdominal wall muscles and relaxation of the diaphragm [10]. The reason for this paradoxical maneuver in FABD is not completely understood. It may be related to an abnormal viscero-somatic response to innocuous intraluminal stimuli involving the brain–gut axis. Regardless of its cause, the description of abdomino-phrenic dyssynergia represents a novel and major mechanism that may explain the occurrence of FABD [12].

Ummetus  ja  ulosvirtauksen tukos, Constipation and Outflow Obstruction

Funktionaalinen  mahanpömpötys ja suolilaajentuma saattaa olla suhteessa ummetukseen ja  suolen sisällön virtauksen  tukokseen. Jos  uloste  jää paikoilleen peräsuoleen, voi aiheutua kaasujen poistumisen vaikeutumista ja suolen läpikulun hidastumista. Verrattaessa terveisiin vapaaehtoisiin  FABD- potilailla oli  paksunsuolen läpikulku hitaampaa. Kontrolloiduissa sokkokokeissa  osoittautui ,että  lubiprostone -tai linaclotide - lääkkeillä hoidetut  ummetusoireiset  IBS- potilaat kokivat merkittävää parantumista mahan pömpötysoireista.. Edelleen  funktionaalisessa  suolisisällön virtaustutkimuksissa  suolen sisällön poistumiskokeen huono tulos korreloi FABD:hen. 

• Functional abdominal bloating and distension may be related to constipation and to functional outflow obstruction. Retained stool in the rectum may cause impaired gas evacuation and slowing of intestinal transit [13]. Compared with healthy volunteers, patients with FABD have a slower colonic transit [14]. Randomized controlled trails show that patients with constipation-predominant IBS (IBS-C) treated with lubiprostone or linaclotide experience a significant improvement in bloating [15, 16, 17]. Furthermore, among patients with functional outlet obstruction (dyssynergia), prolonged balloon expulsion correlates with the presence of FABD [18].

Liikapainoisuus,  Obesity

 Nopea painon nousu tai vastaavasti lasku assosioituvat pahenemaan ja vastaavasti parantumaan suolen pömpötyksessä.  Yhdessä tutkimuksessa  tuore painonnousu asettui ajallisesti  yhteen uuden  pömpötysepisodin  alkuun  25%:ssä prosentissa   osallistujista.  Eräässä mahdollisessa  mekanismissa saatata olla osallisena  epänormaali viskero-somaattinen refleksi, alkuisin  vatsan rasvakudoksesta, joka moduloi aivosuoli-akselia.  ja johtaa FABD:hen.

• Rapid weight gain and weight loss are associated with aggravation and improvement in bloating, respectively [12]. In one study, recent weight gain coincided with new onset bloating in 25% of the participants [5]. A possible mechanism may involve an abnormal viscero-somatic reflex originating in the abdominal adipose tissue which modulates the brain–gut axis, resulting in FABD [12, 19].

   Psykologiset samanaikaissairaudet, Psychological Comorbidities

 Ei ole perin pohjin tutkittu psykologisten samanaikaissairauksien ja FABD:n  välistä suhdetta.
Siitä huolimatta on ehdotettu, että stressi saataisi antaa osansa lisääntyneesenn tietoisuuteen mahan pömpötyksestä.  Eräästä tutkimuksesta saatiin tietää, että   mahanpömpötysoireisilta naisilta oli raportoitu  anamneesissa  usein  depressiota ja  rauhattomuutta.

• The relationship between psychological comorbidities and FABD has not been fully investigated. Nevertheless, it has been suggested that stress may contribute to increased perception of abdominal bloating. In one study it was reported that women with bloating frequently reported a history of depression and anxiety [25].

 Mikrobiomihäiriö,  dysbioosi, Dysbiosis

 Paksunsuolen mikrobiomin poikkeva koostuminen tai muuntuminen voi johtaa lisääntyneeseen paksunsuolen kaasujen tuotantoon  fermentaatiosta tai vähentyneeseen  kaasun  kulutukseen, mikä johtaa  paksunsuolen kaasumäärän lisääntymiseen ja pömpötyksen tunteeseen. Collins et al.  havaitsivat, että isäntäkehon mikrobiomin tasapainon keskeytyminen vaikuttaa suoliston immuunijärjesetlmään ja johtaa tulehdukseen.  Tämä puolestaan jothaa suolen sensoriseen ja motoriseen vikatoimintaan, jota voi suolenpömpötyksessä esiintyä.
Toiset ovat tehneet huomion, että  paksunsuolen flooran ja paksunsuolen kaasun kemiallisten komponenttien kesken on suhde.  Sorbitolin ja kuidun  nauttimisen jälkeen  on havaittu  metaania  heikosti tuottavien aiheuttavan  enemmän  pömpötystä.    IBS- potilaiden ulostenäytteiden molekulaarinen analyysi  ei ole onnistunut osoittamaan mitään  yhtenäistä  koostumusta  IBS- mikrobiomille., mutta  paljasti Firmicutes/Bacteroides lajien  välisen suhteen  kasvaneen.  IBS- potilaskohortin  mikrobiomitutkimuksista  Ringel-Kulka et al  on  havainnut  assosiaatiota  suolimikrobiomin, mahan pömpötyksen ja muuntuneiden suolistotoimintojen  kesken.   Hän huomasi merkitseviä  muutoksia mikrobiomissa  IBS- taudin eri alatyypeissä.  Erityinen löytö oli se, että  mahanpömpötysoire liittyi   mikrobitaxonomian sopesifisiin ryhmiin.

• Aberrant constitution or alteration in colonic microbacteria may lead to increased production of colonic gas by fermentation or decreased gas consumption, leading to increased colonic gas content and bloating [20]. Collins et al. found that interruption of the host–microbiota equilibrium affects the intestinal immune system and leads to inflammation. This, in turn, leads to gut sensory and motor dysfunction which may contribute to bloating [21].
•  Others have noted a relationship between colonic flora and the chemical composition of colonic gas. An interesting finding is that low producers of methane describe increased bloating following ingestion of sorbitol and fiber [22]. Molecular analysis of fecal samples from IBS patients have failed to demonstrate a clear unifying texture for the IBS microbiome, but have revealed an increased ratio of Firmicutes to Bacteroidetes species [23]. More recently, Ringel-Kulka et al. investigated the relationship between the intestinal microbiota, abdominal bloating, and altered bowel patterns in a cohort of patients with IBS and found significant changes in microbiota among different IBS subtypes. In particular, the authors noted that bloating was associated with specific microbial taxa [24].

 Suomenos jatkuu..

22.9.2019

 

Evaluation

As for any other medical condition, evaluation starts with a detailed medical history, physical examination, and appropriate diagnostic tests. As mentioned, it is crucial to exclude any organic cause for bloating and distention, including celiac disease or any other malabsorptive disorder, gut dysmotility, and chronic intestinal pseudo-obstruction. Common organic etiologies responsible for abdominal bloating and distension are described in Table 1.

In addition, the presence of alarm signs, such as weight loss, rectal bleeding, or anemia, should be investigated immediately. History taking should focus on diurnal changes, relationship to certain foods or food components (dairy products, wheat, fructans, fat, fiber, poorly digested and absorbed carbohydrates), and change in bowel habits. The severity of FABD is often lowest in the morning/night and greatest post-prandial (after breakfast) and during the early evening [26]. Symptoms suggestive of an overlap with IBS, functional dyspepsia, or functional constipation should be recorded as well. A concurrent diagnosis of another FGID often changes treatment modalities.

 A physical exam may reveal an increase in abdominal girth and signs of bowel obstruction. Rectal and pelvic examination should be performed in constipated patients. Abdominal distention may be objectively assessed by abdominal inductance plethysmography, an ambulatory device that can continuously measure patients’ abdominal girth [27]. Although there are no validated guidelines for the evaluation of FABD, the Rome IV 2016 working group recommends basic diagnostic tests such as complete blood count (CBC) if anemia is suspected, celiac serology (and if positive, duodenal biopsies should be added), abdominal x-ray to rule out obstruction, and a breath test for the diagnosis of SIBO [28].

 

Treatment

After the exclusion of alarm signs, organic disease, and overlap with other FGID, the next step is to offer a stepwise, individualized treatment as described in Fig. 1. Patients with mild functional bloating may need merely reassurance that the condition is benign and does not herald any life-threatening disease.

 

Symptomatic Treatment

Several agents are available for the treatment of FABD. Antispasmodics have shown some clinical benefit in symptoms relief in some patients [12]. Simethicone was found to reduce the frequency and severity of gas, distention, and bloating in a double-blind trial [29]. In two other controlled trials, peppermint oil significantly reduced distention compared to placebo [30, 31]. Despite their popularity, evidence is lacking in regard to other commonly used agents such as activated charcoal, Iberogast, and magnesium salts.

Dietary Intervention

The role of dietary therapy in the management of bloating symptoms is crucial and generally introduced early in the treatment plan. The main rationale of dietary therapy is to identify foods to which the patient is intolerant and thereby reduce excessive fermentation of food residues. Empiric restriction of lactose and other poorly absorbed carbohydrates may be initially performed [12]. Alternatively, a low FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) diet and other elimination diets may be offered to patients with FABD who have failed restriction diets [32]. In our opinion, diet interventions with restrictive diets should be delivered by trained dieticians who closely collaborate with the clinician. This approach may increase the patient’s compliance and reduce the risk of nutritional deficiencies. It should be noted that an over-restrictive diet may in and of itself alter the colonic microbiota with undesired consequences [33]. Although unproven, in certain cases it seems appropriate to assess objectively the presence of carbohydrate intolerances by performing the corresponding breath tests [12].

Relief of Constipation

Patients with chronic idiopathic constipation (CIC) and IBS-C commonly report of bloating. Lubiprostone, a chloride channel agonist, was found to decrease bloating in two placebo-controlled clinical trials that enrolled patients with IBS-C [16, 34]. Prucalopride, a selective 5-HT₄ receptor agonist, was found to increase spontaneous bowel movements and to reduce bloating [35]. Similarly, linaclotide, a guanylate cyclase C agonist, was found to improve constipation (increased spontaneous bowel movements) and to reduce abdominal pain and bloating in patients with CIC and IBS-C [36, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Finally, in one small placebo-controlled clinical trial, intravenous administration of neostigmine was found to enhance clearance of infused jejunal gas in a cohort of patients with abdominal bloating [43]. However, in another trial of IBS patients with bloating, it was found that pyridostigmine provided only a minimal effect on symptoms [44].

Microbiome Modulation

Reducing gas-producing bacteria or causing alterations of their metabolic activities may decrease excessive fermentation and bloating. Rifaximin, a poorly absorbed broad-spectrum antibiotic, was found to improve bloating and flatulence in controlled trials in patients with and without IBS [45, 46]. Probiotics may become a therapeutic option in FABD; however, studies have revealed mixed results, probably due to the lack of standardized study methods [47, 48]. In a recent review, it was suggested that probiotics have a role in the treatment of functional gastrointestinal disorders [49]. In a double-blind study by Ringel et al. it was shown that Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium lactis Bi-07 improved bloating in non-constipated patients with FGID [50].

Abdominal Biofeedback Therapy

As pr eviously described, post-prandial FABD may result from abnormal anterior abdominal wall relaxation and diaphragmatic contraction. These behaviors cause a redistribution of intrabdominal gas, resulting in an anterior wall protrusion and visible distension [10].

The explanation for these behaviors may be related to an abnormal viscero-somatic reflex, causing a thoraco-abdominal striated muscular activity that reshapes the abdomen and pushes it to protrude anteriorly [12]. This abnormal reflex activity or behavior is potentially amenable to biofeedback therapy. In fact, Barba et al. showed that it is possible to educate patients on how to use their abdominal and diaphragmatic muscles [51]. FGID patients with distension were randomized to biofeedback or placebo. Biofeedback sessions were offered on separate days up to three times during a 1- to 2-week period [12, 51]. Biofeedback effectively diminished diaphragmatic and intercostal muscle contraction, decreasing both subjective bloating and abdominal girth [51]. These findings suggest that FABD may be improved by performing diaphragmatic or abdominal breathing. This simplification of biofeedback training, 5 min before and 5 min after meals, effectively relaxes the intercostal muscles and the diaphragm while contracting the anterior abdominal muscles [51].

Modulating the Brain–Gut Axis

If an amplified perception of bowel wall stretch and visceral hypersensitivity are key components in the pathogenesis of FABD, then modulating the brain–gut axis seems to be a reasonable treatment option. Antidepressants, such as tricyclic antidepressant (TCA) and selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and selective noradrenalin reuptake inhibitors (SNRI), were evaluated in patients with IBS. However, their exact role of these antidepressants in improving bloating symptoms is unclear [52, 53]. In a small, controlled crossover study, citalopram (an SSRI) showed an increase in the number of days without bloating at 3 and 6 weeks [53].

In another study, desipramine (TCA) combined with cognitive behavioral therapy decreased bloating [54]. Hypnotherapy and cognitive behavioral therapy, which are commonly offered to patients with IBS, may also be effective in patients with FABD [12, 55].

authors