- MINKÄLAISIIN ASIOIHIN RAVITSEMUKSESSA KIINNITETÄÄN HUOMIOTA SILLOIN KUN NEUTROFIILIT OVAT LIIAN MATALAT?
Nykyiset onkologian dietetiikassa mainitut dietääriset periaatteet voi tiivistää muutamalla lauseella näinkin:
- Hoitohenkilökunnan ja ruoan tekijöitten käsihygienia on erittäin tärkeää.
- Hedelmät tulee kuoria valmiiksi potilaalle.
- Potilas ei saisi käyttää sormin suuhun poimittavaa ruokaa.
- Eläviä bakteereja sisältävää ruokaa pitäisi välttää.
- Syöpäpotilaille oli kaikki ruoka, minkä potilas söi, sitä oikeaa ruokaa, sillä taudin ja hoidon sivuvaikutuksena huono ruokahalu on vaikea asia ja kuitenkin energian ja valkuaisen tarve on tuntuva.
LÄHDE: Pattison J Amanda. Review of current practice in clean diets in the UK. Journal of Human Nutrition and dietetics, 1993; 6; 3-11.
(1) JOHDANTO
Luuytimen siirto (BMT) saattaa olla tehokas metodi, jolla pinttynyt pahanlaatuinen tauti kuten esim leukemia, saadaan ennusteeltaan paranemaan. Ennen kuin siirrettävä luuydinmateriaali infusoidaan potilaaseen, potilailla on intensiivistä kemoterapiaa, joka on joskus kombinoitu koko kehon sädetykseen ( total body irradiation). Sellainen alustava käsittely tuhoaa tehokkaasti kaikki luuytimen solut ja samalla taudin aiheet ja alentaa mahdollista siirrännäisen hyljintäreaktiota tai siirrännäisen ja isäntäkehon välistä taudin leviämistä ja reaktiota Mutta NEUTROFIILIEN eli jyväisten granulosyyttien TUHOUTUMINEN alentaa puolustusvastetta infektioille. Myös toisen valkosolujoukon, imusolujen eli LYMFOSYYTTIEN pitoisuudet voivat olla alentuneet koko kehon sädetyksen jälkeen, mutta sellaista voi aiheuttaa myös malnutritio, kehno ravitsemustila. Eräät tutkijat totesivat, että ruokatorvisyöpää sairastavilla- ennen kuin syöpä oli poistettu- lymfosyytit normalisoituvat, kun typpitasapaino oli positiivinen. Se viittaisi lisäravinnon käytön hyötyyn ennen ja jälkeen transplantaation. Pitäisi ensisijassa harkita täydellistä enteraalista(suoleen) nutritiota (EN) eikä TPN, totaalia parenteraalista (suoneen) nutritiota tai elementaalista enteraalia ravintoa. Saattaa lisääntyä bakteerien translokaatio ja sepsis niillä, jotka saavat TPN- ravintoliuoksia suoneen tai elementaarista enteraalista ravintoa suoliston atrofian ja bakteerien ylikasvun takia. Tilanne pahenee, jos suolen limakalvon mukosa vaurioituu intensiivisestä kemoterapiasta ja koko kehon säteilytyksestä.
Bone marrow transplant (BMT) can be an effective method of improving the prognosis of patients with resistant malignant diseases involving the bone marrow, usually leucemia ( Pachedly, 1983). Before infusion of the donor marrow, patients receive an intensive course of chemotherapy, usually combined with total body irradiation. This effectively destroys all the cells in the bone marrow, causing the patient to be free from disease and reducing the risk of graft rejection and graft-versus-host disease. However, the destruction of neutrophils leads to a diminished inflammatory response to infection (Bast, 1982, cited in Fisher, 1991). Lymphocyte levels are also depressed after total body irradiation, but can also be affected by malnutrition ( Fischer, 1991). Haffajee & Augburn ( 1985, cited in Fisher, 1991) found that the lymphocyte levels of patients with unresectable cancer of the oesophagus rose to normal when the patients achieved a positive nitrogen balance. This would suggest the use of supplementary feeding in such patients before and after transplantation. A complete enteral feed (EN) should be considered over total parenteral nutrition (TPN) or an elemental enteral feed . There may be an icreased incidence of bacterial translocation and sepsis in patients fed by TPN or an elemental enteral feed due to intestinal atrophy and overgrowth of gut bacteria. This is accelerated if the intestinal mucosa is damaged after intensive chemotherapy and total body irradiation ( Alexander, 1990; Barber et al. 1990).
(2) IMMUUNISUPPRESSIOTILA
kestää useita viikkoja luuytimen siirron jälkeen ja infektiot ovat kuolleisuuden pääsyitä. (Naiseef et Maki, 1981). Aluksi näitä lastensairaalapotilaita pidettiin isolaatiossa suljetussa kuutionmuotoisessa tilassa (cubicle) ja joskus laminaarisen ilmavirtauksen yksikössä (Laminar air flow LAF unit). Sekä hoitohenkilökunta että vierailijat käyttivät suojatakkia (gowns), hansikkaita ( glowes) ja hengityssuojaimia (masks), jotta sairaalan sisäiset infektiot eivät siirtyisi potilaan tilaan.
Immunosuppression lasts for several weeks after transplantation and infection is the major cause of morbidity (Naiseef & Maki, 1981). Initially, the patient is usually maintained in closed cubicle or occasional laminar air flow (LAF) unit. Staff and visitors generally wear gowns, gloves and masks to minimize sources of infection from the hospital environment.
(3) RUOKA
on mahdollinen infektion lähde ja jonkin asteista puhtaan dieetin tasoa joudutaan soveltamaan. Näitä on eritasoisia esim alkaen perustavien ravintohygienisten ohjelinjojen noudattamisesta - ulottuen todellisiin steriileihin dieetteihin samalla kun käytetään suolistoa steriloivia antibiootteja.
Food is one potential source of infection and there is usually some level of clean diet employed. This ranges from following basic food-hygiene guidelines to sterile diets used in conjunction with gut-sterilizing antibiotics. In addition to BMT patients, some control may be placed on food for other immunosuppressed patients, e.g. those having conventional chemotherapy.
(4) SHEFFIELDIN LASTENSAIRAALA. LUUYDINSIIRTOPOTILAAT. BMT YKSIKKÖ
Tämän artikkelin liitteissä kuvataan katsauksena sitä puhdasta dieettiä, mitä Sheffieldin lastensairaalassa käytettiin luuydinsiirtopotilaille ennen tätä katsausta. Tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tästä on originaaliartikkelin liitteissä (Ei tässä). Dieetin elintarvikkeiden valintamahdollisuudet ovat rajoitettuja, mutta toisaalta BMT-potilaitten kliininen hoitaminen parantui. Sen takia hematologian kollegat pohtivat, olisiko tällainen dieetti vieläpä välttämätön näille potilaille ja olisiko samaa dietääristä linjaa laajennettava koskemaan kaikkia immuunisupressiopotilaita. Tästä virisi projektityö. Tässä katsauksessa esitetään 20 eri transplantaatiokeskuksesta saadut tiedot (Englannissa) ja sitten keskusteluosassa formuloidaan uusia ohjelinjoja ns. puhtaalle dieetille the Clean diet. Dietistit keräsivät 20 BMT-keskuksesta tietoja allamainittujen elintarvikkeiden käytöstä ja laadusta. Täytettyjä vastauskaavakkeita saatiin 16 keskuksesta.
The clean diet followed by BMT patients at Sheffield Childrens Hospital prior to the present review can be seen in Appendix 2. Additional information was given on suitable meal choices, individual portions available from catering and a suggested meal pattern.
At S. Hospital, in view of the restricted food choice imposed and the improved clinical management of BMT patients, colleagues in the haematology team questioned whether a clean diet was necessary for these patients or, indeed, if its use should be extended to all immunosuppressed patients. In response, this review was undertaken which aimed to look at current practice in clean diet among UK BMT centres and to use the results together with discussion amongst collegues at S. Hospital to formulate new clean food guidelines.
Method. The dietitians at each of the 20 centres in the UK carrying out BMTs in children were asked for information on their current practice in clean diets. Diet sheets and/ or protocols were received from 16 of these centres. Results Table 1 is a collation of the information received, including 12 different diet sheets. Several centres use the information provided by the Manual of Dietetic Practice (Thomas, 1988).
(5) KYSYTYT ELINTARVIKERYHMÄT
Vesi, mineraalivesi, juomat kuten kahvi ja tee, muut alkoholittomat juomat, maitotuotteet kuten maito, jugurtti, juusto ja voi. Lihatuotteet ja kala. Muna. Hedelmät. Vihannekset. Leipä. Aamiaishiutaleet. keksit ja kakut. Suklaat ja makeiset. Jälkiruoat. Hillot, kastikkeet, sirotesokeri ym lisuke kuten mausteet. Melkein kaikki keskukset (16) tekivät selvitystä siitä, missä muodossa, miten käsiteltynä ja missä steriliteetin asteessa kukin antoi ruoan potilaille.
(a) KRAANAVESI tavallisena vai keitettynä? Juoksutettuna? Vai ainoastaan steriiliä vettä ? Vai keitettyä kraanavettä sekä steriiliä vettä molempia ?
WATER Tap-water (3), Boiled tap-water (4) Tap-water let run (3) Sterile water only (2) Boiled tap or sterile
(b) MINERAALIVEDESTÄ kyseltiin, oliko se pullotettuna, purkitettuna, poreilevana vai mitä tahansa vai ainoastaan jotain tiettyä lajia kuten Evian, Perrier ? Ei mainintaa.
MINERAL WATER: Bottled only (1), Canned only (1), Sparkling only (1), Any (1), Evian, Perrier only (1) No mention (7).
(c) NAUTINTOJUOMISTA kuten kahvista ja teestä kysyttiin , käytettiinko kiehuvaa vettä. Oliko makulisää? Oliko teepussit säteilytettyjä? Ei mainintaa.
DRINKS: COFFEE: Sachets (4), Boiled water(2), No mention ( 6), TEA:Tea bags (3)
Irradiated (1), Boiled water (2), No mention (6)
(d) ALKOHOLITTOMISTA JUOMISTA selvitettiin, oliko ne purkitettuja vai pullotettuja, oliko niissä hiilidioksidia; oliko ne uudelleen pastörisoituja juomia; käytettiinkö niitä vain vahvistavina lääkkeenomaisesti.
SOFT DRINKS Canned or bottled (7), Sparkling only (2), Repasteurized squash (1), Cordial only (2)
(e) MAITOTUOTTEISTA selvitettiin oliko MAIDOT steriloituja vai pastöroituja.
DAIRY PRODUCTS: MILK: Sterilized only (6), Pasteurized (6).
(f) MAITOTUOTTEISTA JOGURTTI: Minkälaista oli jogurtti: eläviä bakteereita sisältävää vai ei?
DAIRY PRODUCTS: YOGHURT: Any (2), No live yoghurt (4), Long-life only (1),No mention (4).
(g) MAITOTUOTTEISTA JUUSTOLAADUT: Olivatko ne vain keitettyjä vai ainoastaan prosessoituja vai molempia vaiheita läpikäyneitä laatuja. Myös selvitettiin, oliko sininen juusto ja pehmeä juusto kielletyt.
CHEESE Cooked only (1), Processed only (3), Cooked/processed only (3), No blue or soft (3), No mention (2)
(h) VOILAADUISTA selvitettiin annostustapa, yksilöllisesti annostettu, mikätahansa jääkaapissa säilytetty , ja autoklaavikäsitelty ).
DAIRY PRODUCTS: BUTTER, Individual portion (7), Any-refrigerated (4), Autoclaved (1)
(i) LIHA ja KALATUOTTEISTA kyseltiin, millaista ja miten niitä käytettiin. Kunnolla keitettynä, säilykepurkeista, pakasteesta? Oliko kylmä liha kielletyä? . Oliko hyvä laatu olennaisin seikka..
MEAT and FISH: Well cooked (10), Tinned (6), Frozen (4), No cold meat (1), Good quality (2).
(j) MITEN MUNA TARJOTTIIN: Hyvin keitettynä? Pastöroituna?
EGGS: Well cooked (9), Pasteurized (1), No mention (2).
(k) MINKÄLAISIA HEDELMIÄ ANNETTIIN? Annettiinko vain säilykkeistä käsin. Sallittiinko kuorittu tuorehedelmä? Oliko tuorehedelmä kielletty? Oliko kuivatut hedelmät kiellettyjä?
FRUIT: Tinned only ( 3), Peeled-raw allowed (3), No raw (6), No dried (4).
(l) MILLÄ TAVALLA VIHANNEKSIA TARJOTTIIN? Oliko salaatit ja tuoreet vihannekset kiellettyä ja vain keitetty vihannes sallittua? Sallittiinko vain pakastettuja vai säilykevihanneksia?
VEGETABLES: No salad/ raw Cooked only (10) ; Frozen/tinned only (2)
(m) ENTÄ LEIPÄ? Annettinko mitä tahansa leipää vai vain tuoretta? Vain paahdettua tai kahdesti uunikuumennettua?
BREAD: Any (3), Fresh loaf /3), Toasted (3), Double-baked (1)
(n) MITEN AAMIAISMUROT? Annettiinko mitä viljaa vain? Vaiko yksilöllinen valmisannos? Oliko kuivatut hedelmät, pähkinät ja paahtosokeri kiellettyä?
BREAKFAST CEREAL: Any (1) Individual portion (9) No dried fruit/ nuts/ sugar coated (1) No mention (1)
(o) KEKSIT JA KAKUT: Vapaasti mitä tahansa vai henkilökohtainen annos? Vain yksinkertaisia keksejä? Oliko kermatäytteiset keksit kielletyt ? Annettiinko vain kotona leivottua? Vältettiinkö kakkuja?
BISCUITS, CAKES : Any (2), Individual portions (6) Plain only (1) No cream cakes (1) Home-baked only (1) No cakes (1)
(p) SUKLAAT JA MAKEISET: Annettiinko yksilölliset annokset ? Oliko nämä paketoitu kaksoispaperiin? Vältettiinko pähkinöitä ja kuivattuja hedelmiä? Vältettiinkö suklaata?
CHOCOLATES, SWEETS: Individual portions (5), Double-wrapped (2), No nuts/dried fruit (1) No chocolate (3). No mention (1).
(q) JÄLKIRUOAT: Säilykkeestä, yksilöllisenä annoksena? Vältettiinkö munakastikkeita, vanukkaita tai kermahyytelöitä? Oliko jälkiruoka juuri keitettyä? Vältettiinkö pikajälkiruokia eri pulvereista ?
DESSERTS Tinned/individual portions (4) No custard/blancmange (1) Freshly cooked (2)
No instant desserts (2) No mention (1)
(r) HILLOT; KASTIKKEET; SOKERIT; MAUSTEET ym
Oliko annos yksilöllinen? Oliko mausteet säteilytettyjä? Oliko majoneesi kiellettyä vai oliko nämä vapaat kuten muillakin.
JAM, SAUCES, SUGAR etc: Individual portions (4), Irradiated pepper (1)
No mayonnaise (1), Any (3), No mention (5)
(6) KATSAUSTA TULOKSISTA.
Näkee, että yksilöllistä annostusta suosittiin voin, suolan ja pikkukeksien, kakkujen, jälkiruokien ja aamiasviljan suhteen, jolloin jää vain vähän jätettä ja vältetään käyttämästä tähteitä. Yleensäkin vältettiin lihatuotteita ja kylmää lihaa, koska ne ovat tavallinen infektiolähde varsinkin, jos niitten säilyttämisessä tehdään virheitä.
Ne keskukset, jotka käyttivät vain paahtoleipää, hävittivät leivän pinnan kaikki hiivat leivänpaahdossa. Pippuri ja mausteet tulee yleensä aina keittää, koska ne ovat pääasiallinen bakteeri-itiöitten lähde.
Mutta sitten ei ollut selvää linjaa siihen, käytettiinkö kraanavettä vai mineraalivesiä. Neljä keskusta käytti steriiliä vettä ja neljä käytti kraanavettä. Kiehutettu vesi oli kaikkein suosituinta, mutta toiset keskukset käyttivät kraanavettä joko sellaisenaan tai usean minuutin juoksutuksen jälkeen.
Mineraalivesien bakteeripitoisuutta on kyseenalaistettu (DHSS 1988), mutta useat keskukset käyttivät näitä. Ylipäätänsä ei mitään selkeää mallia ollut havaittavissa tässä vesityypin valinnassa. Keittämätöntä mineraalivettä tai kraanavettä ei pitäisi antaa edes terveille vauvoillekaan, mutta mitä tulee immunosuppressoituihin lapsiin, tässä asiassa tarvittiin lisäselvittelyjä. Oli jo jonkin verran näyttöä siitä, että hiilihappopitoinen juoma sisälsi vähemmän bakteereja ja siihen perustunee poreilevien juomien suositus.
As can be seen, individual portions of butter, salt, sauces, etc. and individually wrapped biscuits, cakes, desserts and breakfast cereals are favoured by most centres. This minimizes wastage and avoids the use of leftover food.
Meat products and cold meats are generally avoided as, they are a common source of infection, particularly if stored incorrectly. Centres which use only toasted bread do so to kill any surface yeasts. Pepper and spices must generally be cooked as they are a major source of bacterial spores.
There appears to be no consensus of opinion regarding the use of tap-water and mineral water. Sterile water is used by four centres and tap-water is used by four centres. Boiled water is the most popular, but other centres use untreated tap-water or tap-water which has run for several minutes. The bacterial content of mineral waters has been questioned (DHSS, 1988), but several centres do use them. Again, no common patterns within the type of water used can be seen. Unboiled mineral water or tap-water should certainly not be given to healthy infants, but their use for immunosuppressed children requires further clarification. There is some support for the view that carbonated drinks tend to have a lower bacterial count and this presumably forms the basis of the recommendation to use sparkling drinks.
(7) KEITTOMENETELMISTÄ
BMT-potilaiden ruoan valmistuksesta on erityisiä sääntöjä ( The Manual of Dietetic Practice). Minimaalinen valmistettavan ruoan ydinlämpötila pitäisi olla 70 astetta Celciusta tavallisissa tai painekeittimissä. Eräs keskus suositteli bakteerin tehokkaaseen tappamiseen hidasta muhentavaa keittämistä ja paahtamista. Vain yksi keskus käytti mikroaaltouunia ja sitäkin vain keitetyn valmiin ruoan uudelleen lämmitykseen osastolla. Dieetin teko erikseen, hyvällä kypsennyksellä ja nopealla tarjonnalla vähentää bakteerien moninkertaistumista.
Cooking methods Table 2 shows the methods of food preparation for BMT patients. The Manual of Dietetic Practice recommends the use of conventional cookers and especially pressure-cookers, with a minimum core temperature of 70 degrees C. One centre encourages the use of slow cooking, e.g. stewing, braising and roasting, to kill bacteria most effectively. Only one centre mentions the use of microwave ovens; there they are used only for reheating cooked food on the ward. Although most centres use conventional methods for cooking, a diet cook may prepare the food separately; it is cooked quickly and thoroughly and served immediately to minimize multiplication of bacteria.
(8) MITEN HENKILÖKUNTAA OLI EVÄSTETTY OHJEIN?
Vain kolmella keskuksella oli henkilökunnalle olemassa joitain ohjeita ruoan valmistuksesta, varastoimisesta ja tarjoilusta sekä ruoantähteiden käsittelystä ja tiskauksesta syömisen jälkeen. S-Lastensairaalassa ateria tarjottiin heti, kun se oli laitettu, kuljetettiin puhtaalla tarjottimella katetulla lautasella potilaan suojatilan sisälle isolaatioon. Syömisvälineet huuhdottiin pesun jälkeen steriilissä nesteessä, valutettiin ja säilytettiin potilaan eristystilassa, missä pidettiin myös tietty valikoima erikseen pakattua välipalaruokaa ja vakuumipakattuja alkoholittomia juomia. Eri keskusten hygienisen tason toteuttamisessa oli eriasteisuutta. Sellaisessa keskuksessa, jossa tehtiin steriiliä dieettiä, oli henkilökin tätä varten ja LAF-keittiö.
Instruction for ward staff Only three centres included instructions for ward, including preparation for eating, storage and service of food and treatment or disposal of food and utensils after each meal. At S Hospital, a meal is served as soon as it is cooked and transferred from a covered plate to a clean plate inside the cubicle. All crockery and cutlery are soaked in a sterilizing fluid after washing, rinsed and stored in the cubicle, together with a selection of individually packaged snacks and vacuum-packed soft drinks.
Other centres vary in their degree of hygienic practice. The centre employing the sterile diet has its own housekeepers working in the LAF kitchen.
(9) KOTEIHIN ANNETTU INORMAATIO.
S-sairaalassa lapsia kotiutettiin joskus, kun neutrofiilit olivat nouseet tasoon yli 1 ( 1x 10E9/l). Koska tämä on vielä normaaliluvun alapuolella, tarvitaan vielä jonkin asteista huolenpitoa ravinnon suhteen. Annettiin neuvoja siitä, että ruoka olisi niin hyvän tuoretta kuin mahdollista ja pakastettavissa, jos tarvitaan. Elintarvike ei saisi olla vaurioitunutta tai ylikypsää. Ruoka pitäisi valmistaa siisteissä puhtaissa olosuhteissa ja minkä tahansa ruoan, jonka laittoon tarvitaan keittämistä, pitäisi tulla kunnolla kauttaaltaan kypsennettyä. Ei ollenkaan suositella ostettuja valmiita pikaruokia.
Samantapaista neuvoa antaa The Manual of Dietetic Practive, mutta painottaa lisäksi että pehmeitä tai raakoja kananmunia ei pitäisi käyttää, hedelmien ja vihannesten tulisi olla kuorittuja. Jäähtyneitä ruokia pitäisi välttää. Kolmessa keskuksessa annetiin kotiohjeet mukaan. Yksi näistä keskuksista antoi seuraavia tiukkoja varoituksia mukaan: Ei siipikarjan lihaa, ei kylmää lihaa, ei äyriäisiä, ei raakaa kananmunaa, ei pehmeää eikä sinistä juustoa, ei kuivattuja hedelmiä, ei tuoreita vihanneksia, ei tuoretta kermaa eikä suoraa kraanavettä!
Information for home. At S Hospital, children may occasionally be discharged when their neutrophil count is >1x10E9/L. As this is below the normal range of 2.5- 7.5x10E9/L, some care with food is still necessary.
Advice is given on ensuring food is as fresh as possible and refrigerated as necessary, not damaged or overripe, that food should be prepared in clean condition and that any food requiring cooking must be cooked thoroughly. Take-away food is not encouraged.
The Manual of Dietetic Practice offers similar advice, but states that no soft or raw eggs should be used, fruit and vegetables should be skinned and chilled cabinet foods should be avoided.
Three centres included literature for patients going home. One or more of these centres advises against the following foods: Poultry, cold meat, shellfish, raw eggs, soft and blue cheeses, dried fruit, raw vegetables, fresh cream and tap-water.
(10) MITÄ SANOTTIIN RAVINTOLISISTÄ?
S- Hospital käytti eräänlaisia kaupallisia ravintolisiä milloin vain oli mahdollisuus kontaminaatio välttäen. Näitä säilytettiin ja valmistettiin erityisessä ravitsemusyksikössä hyvin puhtaissa olosuhteissa. Pullon tai tölkin sai avata vasta isolaatiotilassa ja sen jäähdytys piti tehdä sinetöidyssä kontainerissa 24 tunnin sisällä ja jos sitä ei nautittu, se piti heittää. Ennen purkin aukaisua valmiiksi tehdyn ruoan on oltava jäähtynyt. Muut tähän tutkimukseen osallistuneista keskuksista eivät käyttänyt näitä lisäravinteita.
Dietary supplements At S Hospital, commercial tube feeds and ready-prepared sip feeds without additional ingredients are used wherever possible to avoid contamination. Feeds are stored and prepared if necessary in a special feed unit under very clean conditions. The bottle or carton should be opened in the cubicle and either refrigerated in a sealed container for up to 24 hr or discarded if not used immediately. Prior to opening, bottles of prepared feed must be kept refrigerated. Information on the specific use of supplements was not received from other centres.
(11) ERI KESKUSTEN RESURSSEISTA. 16 eri keskusta raportoi:
Keskuskeittiö tavallinen ruoanlaittomahdollisuus. Dieettikokki saa erityiset ohjeet,joita seuraa ( 11 keskusta) .
Uudelleen lämmittäminen mikrouunissa ( 1 keskus)
Ruoan jäähdytyslaitteisto ( 1 keskus); ( tätä tehtiin transplantaatiopäivään asti)
Osaston oma keittiö ( 2 keskusta) . Yksi näistä keittiöistä oli ainoastaan BMT-ruoan tekoa varten.
Gamma-säteilytetty ja säilykeruoka, jonka LAF-yksikkö oli valmistanut. ( 1 keskus) BMT-potilaille annettiin steriilidieetti tässä keskuksessa.
Main kitchen Conventional cooking (11 centres) Diet cook generally follows detailed instructions
Reheat in microwave oven ( 1 centre)
Cook chill ( 1 centre). Only up to day of transplant
Ward kitchen ( 2 centres). One used for BMT food preparation only
Gamma-irradiated/tinned food prepared in LAF unit (1 centre) Sterile diet used for BMT patients
(12) KESKUSTELUOSASTA.
Restriktioitten taso vaihteli hyvin paljon eri BMT- keskusten välillä. Erot perustuivat saatavilla oleviin laitteistoihin ja henkilökunnan näkemyksiin. S-Lastensairaalassa oli kaksi tällaista isolaatioyksikköä käytettävissä ja joustava henkilökunta. Hematologian tiimin mukaan restriktioitten taso siinä sairaalassa oli ollut riittävä. Tällaisia suljettuja isolaatioyksiköitä vähemmän suosittu oli LAF-yksikkö ekonomisten kustannusten takia ja vahvatehoisempia antibiootteja vaativan hoidon takia. Mutta toisaalta totaalista isolaatiosta saattoi seurata vaikutusta lapsipotilaan mielialaan ja huonoa ruokahalua eikä sekään liene tehokas infektioitten esiintymistä alentavana.
Discussion: Although the design of the survey provides only a limited amount of information, that which was received demonstrates that the level of restriction varies enormously between centres. The differences appear to be based on availably facilities and the individual views of staff. This is the case at S Hospital, where there are two closed cubicles available on the ward and very accommodating catering staff. Stricter measures have not been deemed necessary by the haematology team in the past. The use of LAF units as opposed to closed cubicles has decreased in popularity due to financial constraints and more effective antibiotic therapy. Studies have shown that total isolation can lead to low morale and poor appetite (Driedger & Burstall, 1987) and may not be more successful in reducing infection rates /Yates & Holland, 1973) when appropriate antibiotics are used.
(13) MITÄ BAKTEEREIHIN TULEE
tavallisinta ruokamyrkytyksissä on bakteerikontaminaatio Salmonellasta ( 80-90%). Sen jälkeen tavallisinta on Clostridium perfringens ja Stafylokokkus aureus-peräiset ruokamyrkytykset.
Bacterial contamination is by far the commonest cause of food poisoning with Salmonella causing 80-90% of cases in the general population, followed by Clostridium perfringes and Staphylococcus aureus.
(14) MITKÄ OVAT KORKEAN RISKIN RUOAT?
Sellaiset ruoat, joissa bakteerien lisääntyminen enenee, kun ravinto on juuri siinä lämpötilassa, missä se pitäisi syödä. Näihin ruokiin kuuluu keitetty liha ja siipikarjan liha, maitotuotteet, keitetyt kananmunat ja munatuotteet, äyriäiset ja keitetty riisi.
Tuoreista vihanneksista on myös mainittu olevan infektionlähteeksi niille, joilla on alentunut immuunipuolustuskyky. Esim. niistä tulee Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ja Klebsiella- lajeja. Kontaminaatio voi tapahtua myös keittiötasossa, kun tehdään salaatteja, joten keittiön hygieniasta pitää olla tarkka.
Vain LAF- miljöössä suoritettiin ruoan bakteeritutkimuksia ja vain muutama keskus otti huomioon tämän seikan. S- lastensairaalassa ei taas vaikuttanut siltä, että ravintoperäisillä mikro-organismeilla olisi mitään erityisen tärkeää osuutta BMT-potilaitten infektiolähteenä eikä siellä sen takia rutiinisti määritelty ruoan bakteereja.
High risk foods ( those which support multiplication of pathogens in the state they are to be eaten) are listed as cooked meat and poultry, dairy products, cooked eggs and egg products, shellfish and cooked rice. Raw vegetables have also been implicated as a source of infection for immunosuppressed patients from Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli and Klebsiella species (Shooter et al 1971; Kominos et al. 1972; Mutton et al 1980)
Contamination may occur during preparation of salad vegetables suggesting a need for scrupulous kitchen practice. Bacterial testing of food in US centres tend to be carried out only in LAF environments (Dezenhall et al, 1987) and was taken into account in only some of the centres surveyed here. The microbiology department at S Hospital does not feel that foodborne pathogens are an important source of infection in BMT patients and does not carry out routine microbiological testing of food.
(15) ERÄS KORKEAN RISKIN RUOKIEN LUOKITTELU
Driedger et al vuonna 1987 luokittelivat ruoat bakteeritasojen mukaan: korkean riskin ruokia olivat salaatit, tuoreet hedelmät ja vihannekset, pastöroimattomat maitotuotteet ja sormin poimittavat välipalat, jälkiruoat ja makeiset.
One classification of the food to be high risk
Driedger et Burstall (1987) classified food according to bacterial levels and found the following foods to be a high-risk: salads, fresh fruit and vegetables, non pasteurized dairy products and prepared snacks, desserts and condiments.
(16) RAVINTOPERÄINEN INFEKTOITUMINEN. ERÄITÄ YLEISOHJEITA
Se mikro-organismien lukumäärä, mikä henkilön on nieltävä, jota suolisto kolonisoituu, vaihtelee riippuen antibioottiterapiasta ja taustalla olevasta taudista. Eläinkokeissa on todettu, että alentuneessa vastustuskyvyssä vain 10-100 mikro-organismia voi jo riittää kolonisoimiseen - verrattuna miljoonaan ( 1 000 000) mikroorganismiin silloin kun vastustuskyky ( resistenssi) on kunnossa. Antibioottiterapian jälkeen voi suolisto kolonisoitua uusilla patogeeneilla jopa suhteellisen harvasta organismista, joita tulee nieltyä. Bakteerien lisääntymisen optimaalinen lämpötilamiljöö on 37 C-astetta ja lisääntyminen on nopeaa 20 C--50 C “asteissa. Ruokaa pitäisi säilyttää alle 10 C asteen viileydessä tai sitten pitää lämpimänä yläpuolella kriittisen 63 C-asteen rajan. Tässä lämpötilassa bakteeri ei enää pysty lisääntymään. The manual of Dietetic Practice suosittelee ruoanvalmistuksessa ruoan sisälämpötilaa 70 C-astetta. Kommenttini: Tämä voidaan vain erityisillä paistimittareilla katsoa ( Esim. Claes Olson myy niitä).
The number of organism that must be swallowed by a patient for intestinal colonization varies according to antibiotic therapy and the underlying disease. Animal studies have shown that in lowered resistance, only 10-100 organisms are needed for colonization, compared with 1 000 000 organisms in unimpaired resistance ( Van der Waajj et al 1972). After antibiotic therapy the intestine may be colonized with new pathogens after relatively few organisms have been ingested (Remington et Schimpff, 1981). The optimal temperature for multiplication of bacteria is 37 degree C and multiplication is rapid between 20 and 50 degree C. Food should be kept below 10 degree C or above the critical temperature 63 degrees C. Above this temperature, bacteria can no longer multiply. The Manual of Dietetic Practice recommends a minimum core temperature of 70 degrees C.
(17) LEIVINUUNI TAI KEITTOVESI PITÄISI ESIKUUMENTAA.
Kun alkaa tehdä ruokaa, pitäisi uuni edeltä lämmittää jo 200 C -asteeseen, jolloin ruoan kypsyminen nopeutuu. Jos ruoka pitää keittää kuten vihannekset, on vesi ensin saatava kiehuvaan lämpötilaan ennen kuin elintarvikkeet siihen asetetaan. Painekeittäminen on hyvä valinta silloin, kun ruoka tarjotaan heti keiton jälkeen. ( Kommenttini: Turha kai sanoa, että hidas lämmön nosto esim. pakastetasosta ja kylmästä alkuvedestä antaa bakteereille monen kymmenen asteen alueella tehokkaan lisääntymisalueen).
Ovens should be preheated to a minimum temperature of 200 degrees C to raise the temperature of the food quickly. If food is to be boiled, e.g. vegetables, the water should be boiling before food is added to it. Pressure-cooking is a good choice as long as the food is served immediately after cooking.
(18) ENTÄ MIKROAALTOUUNIN KÄYTTÄMINEN?
BMT-potilaitten ruoanvalmistuksessa on mikroaaltouuni kyseenalainen. Vain yksi keskus ilmoitti käyttäneensä mikroaaltouunia ja silloinkin valmiin ruoan uudelleen lämmitykseen ennen tarjoilua. Jos ruoassa on vettä mukana, vain silloin mikro-organismit tulevat inaktivoiduiksi, joten kuivat ruoat eivät tule kunnolla laitetuiksi mikroaalloilla. Sen lisäksi vuonna 1978 todettiin, että E.coli ja Streptococcus cerevisiae kestivät mikrouunin ja niitä todettiin paljon mikrouunin sisäpinnassa verrattuna taas siihen pitoisuuteen, mitä ruoasta löydettiin, joten on välttämätöntä desinfioida mikrouuni erityisesti, jos tekee ruokaa henkilöille, joilla on alentunut immuunipuolustuskyky. Vuonna 1982 taas havaittiin, että bakteerit eivät kuole tehokkaasti, kun lämpötila äkkinopeasti nousee kuten mikrouuneissa, kun taas vertaa tavalliseen ruoanlaittoon, jossa korkea lämpötila kestää pitemmän aikaa. Kuitenkin vuonna 1980 tehtiin sellainenkin löytö, että mikroaaltouuni oli oikein hyvä tuhooja Stafylococcus aureukselle mikroaaltosäteilyn takia sen lisäksi, mikä edullinen vaikutus lämmöllä on, mitä tavallisessakin uunissa on.
The use of microwave ovens to cook food for BMT patients remains controversial.
Their use was mentioned by only one centre surveyed here, which used microwave oven only for reheating cooked food. Microbes may only be inactivated in the presence of water, so dry foods may not be cooked effectively by microwave (Vela et Wu, 1979). In addition, Page et Martin, 1978, found that the survival Escherichia coli and Streptococcus cerevisiae on the inner surfaces of microwave oven was high when compared with the same organism in food. Therefore, it is essential to disinfect the oven, especially if used for immunocompromized patients.
Fruuin et Gethertz (1982) found that bacteria were not killed as effectively by the rapid increase in temperature in microwave cooking as in conventional cooking, where food is held at high temperature for a long time.
However, Dreyfuss et Chipley (1980) found that microwave ovens had a destructive effect on Staphylococcus aureus due to radiation, in addition to the thermal effects found on conventional ovens.
(19) ONKO BAKTEEREISTA PUHDAS DIEETTI TEHOKAS?
Dokumentaatio näistä puhtaista dieeteistä on ollut vähäistä. Yleisesti ottaen restriktion tasoja on neljä. Eräissä US katsauksissa vuodelta 1987 mainittiin modifioiduista osastodieeteistä, jotka olivat muuten normaalia dieettiravintoa, mutta siihen ei lisätty hedelmiä ja vihanneksia. Lisäksi mainittiin neljästä keskuksesta, joissa oli siirryttty täyssteriilistä dieetistä matalabakteeriseen dieettiin tai modifioituun osastodieettiin. Syitä siihen, miksi lähdettiin siirtymään hyvin ankaraa dietääristä proseduuria vaativasta linjasta lievempään linjaan, oli mm. rajoitettu saatavuus yksilöllisistä steriiliruoka-annoksista, standardisoitujen reseptien puute ja sekin, että potilaat eivät oikein hyväksyneet autoklaaviruokaa.
Vuonna 1987 Preisler et al totesivat steriilistä ravinnosta olevan tuskin mitään tai ei ollenkaan etuja verrattuna matalabakteeriseen ruokaan.
Vuonna 1973 olivat Yale et al jo todenneet, että Pseudomonas-infektiot olivat vähentyneet molemmissa potilasryhmissä: niissä, joilla oli steriili ja myös niissä, joilla oli matalabakteerinen dieetti.
Naiseef et Maki osoittivat 1981, että oli mahdollista tehdä hyvin valmistettu ruoka yksinkertaisin keinoin sellaiseksi, että saatiin aikaan huomattavakin suoja sairaalaperäisten organismien aiheuttamia endogeenisiä infektioita vastaan.
Pizzo et al puolestaan osoittivat 1982 että ruoan valinnoillakin oli suuri merkityksensä, hoitomyöntyvyydellekin. Suurempi valinnan mahdollisuus kohensi elämänlaatua ja varsinkin lapsille asia oli tärkeä.
There has been little documented evidence on the use and effectiveness of Clean diets. Generally, there are four different levels of restriction. Recently established centres in a US survey ( Dezenhall et al 1987) tended to use a modified ward diet (normal diet excluding fruit and vegetables) and four centres had changed from sterile diet to a low-bacteria or modified ward diet. Reasons for the move towards less strict dietary procedure included limited availability of individual portions of sterile foods, lack of standardized recipes and low patient acceptance of autoclaved foods. Preisler et al (1987) found a sterile diet afforded little or no advantage over a low-microbial diet and Yales et Holland (1973) showed a decreased incidence of Pseudomonas infections in both patients on a sterile diet and on a low-microbial diet. Naiseef et Maki (1981) stated that it was possible for the simple measure of providing well-cooked food to provide considerable protection against endogenous infection caused by hospital acquired organisms. Pizzo et al (1982) found that food selection became the focal point for patient frustration and also affected patient compliance with other medical procedures. A wider food selection added pleasure and variety to patient meals especially children.
(20) YHTEENVETO.
Kun em. eri keskusten omien käypähoitojen katsaus oli tehty, tekivät konsultoivat hematologit, onkologit, mikrobiologit, hoitoyksiköt henkilökuntineen ja dietistit revision niihin neuvoihin, joita BMT-potilaille annettiin S-Lastensairaalassa. Useita muitakin tekijöitä oli nyt otettava huomioon.
(1) Ei ollut tehty aiemmin mitään ravintoperäisen infektioitten rekisteröintiä yhdeltäkään immuunisuppressiopotilaalta
(2) Näytti siltä, että puhtaan dieetin restriktioista seurasi, että lapset eivät oikein osanneet olla ruoasta mielissään.
(3) Huomattiin, että jokaista neuvoa, jota BMT-potilaalle annettiin, pitäisi laajentaa koskemaan myös ketä tahansa lasta, joka joutuu kemoterapiaan, koska he ovat immuunipuolustukseltaan jonkinasteisessa suppressiossa. Uusilla hoitolinjaohjeilla tällainen tulisikin mahdolliseksi.
(4) Se ruoka, mitä hoito-osaston ruokakärryiltä tarjottiin, oli tavallisesti jo monitoroitu yli 63 C-asteen lämpötilaan, joten yksilöllisten aterioitten tekeminen ei vaikuttanut tarpeelliseltakaan.
Tästä on ollut seurauksena, että nykyään annetut ohjeet sallivat vähemmän tiukkoja ja vapaampia dieettejä kodeissa käytettäväksi kuten eräissä keskuksissakin käytetään. Neuvoista annetaan ohjelehtinen jokaiselle uudelle potilaalle, joka tulee onkologisille osastoille hoitoon. Uloskirjoituksen jälkeenkin neuvoja on tarkoitettu jatkossa noudatettaviksi. Näitten ohjeitten jälkeen lienee tehty arvioita siitä, miten potilaat ovat hyväksyneet ohjeet ja mitä ohjeista on ollut hyötyä infektioitten harventamiseen.
Conclusion. Following the survey of current practice, discussions between the consultant haematologists, oncologists, microbiologists, ward staff, catering staff and dietitian reviewed the advice given to BMT patients at S Hospital. Several other factors were taken into account.
There had been no record of food related infections in any immunosuppressed patient at the hospital.
It was felt that the restrictions imposed by the clean diet made it difficult for the children to enjoy their food.
It was felt that any advice given to patients undergoing BMT should be extended to any child undergoing chemotherapy as they would all be immunocompromised to some extent. Practically, this would be possible with new guidelines.
The temperature of the food served from the ward trolley is regularly monitored to be higher than 63 degrees C. and therefore it was felt unnecessary to provide individual meals.
As a result. the advice now given is more in line with a more relaxed diet used in other centres for use at home. The advice sheet is given to all new patients on the oncology ward at the start of their treatment. The guidelines are to be continued on discharge.
Evaluation of patient acceptance and infection rates following the implementation of these guidelines will be carried out in the future.
(ARTIKKELIIN KUULUVAT LIITTEET 1, 2, 3 eivät ole tähän käännettyinä).
Nykyiset 2007 hoitolinjat ovat tulosta tälle alkuvaiheen selvittelylle. Tässä alkuperäisessä katsauksessa tulee esille monia yksityiskohtia, joiden takia kannattaa tätä alkuperäiskatsausta kääntää suomeksi ja tutkistella.
29.7.2007 20:22:18 . Päivitystä. Huom. henkilökohtaisesti mainitsen, että näistä ohjeista on ollut hyötyä minullekin siin vaiheessa, kun oli heikkoutta neutrofiileissä 1980 1990 ja Bengtsonin ohjeitten ohella ( biogeenisten aminien välttö) on 2000 jälkeen neutrofiilini olleet hyvät. Tosin minulla oli kyse jostain kaikkien verisolujen huonommasta muodostuksesta, jonka takana on kombinaatio erilaisia tekijöitä. Mutta yhtenä sivuseikkana esiintynyt neutrofiilienkin vähyys, esim joskus 0,9, teki eräänlaista infektioalttiutta , jota bakteerien vähentäminen ruoasta auttoi omalta osaltaan. Pidän oheita "takataskussa", jos neutrofiilit sattuisivat vielä laskemaan, esim jos tulee jokin ydinonnettomuus tms luuytimen lisärasitus.
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar